自2025年1月開始，一批關(guān)于醫(yī)保的新政策開始在我市落地實(shí)施。這些新政將會(huì)對參保單位和參保人產(chǎn)生哪些影響？醫(yī)保的保障待遇水平是否有了提高？讓我們一起來了解這些新政策帶來的新變化。

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；I資和待遇保障政策的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號），自2025年起，我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年度由原來的按社保年度于每年的7月調(diào)整一次改為按自然年度執(zhí)行，即每年1月1日至12月31日為一個(gè)繳費(fèi)年度。同時(shí)，統(tǒng)一規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)：職工以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，新招用職工以起薪當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)；用人單位繳費(fèi)基數(shù)由原來的以本單位在職職工工資總額為基數(shù)改為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)最高為本市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱：全口徑平均工資）的300%，最低為上年度本市全口徑平均工資的60%。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市全口徑平均工資。全口徑平均工資依據(jù)統(tǒng)計(jì)部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)確定，每年公布一次。

依據(jù)統(tǒng)計(jì)部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，2025年度我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以全口徑平均工資為繳費(fèi)基數(shù)的按照72720元（月繳費(fèi)基數(shù)6060元）執(zhí)行。個(gè)人月繳費(fèi)金額高于本市全口徑平均工資300%的，按照18180元作為職工個(gè)人最高繳費(fèi)基數(shù)；低于本市全口徑平均工資60%的，按照3636元作為職工個(gè)人最低繳費(fèi)基數(shù)。

另外，由于生育保險(xiǎn)已經(jīng)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，兩個(gè)險(xiǎn)種統(tǒng)一征繳和管理，因此生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保單位繳費(fèi)基數(shù)保持一致。發(fā)生變化的是，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率自2025年1月1日起不再執(zhí)行“減半征收”政策，按原費(fèi)率0.8%執(zhí)行。調(diào)整后，我市職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率和用人單位繳費(fèi)費(fèi)率繼續(xù)按原費(fèi)率（2%+7%）執(zhí)行，按照單建統(tǒng)籌模式參保的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率繼續(xù)按6%執(zhí)行，但由于生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為0.8%，我市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并征收費(fèi)率為7.8%。困難企業(yè)繳費(fèi)繼續(xù)按現(xiàn)行相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

為指導(dǎo)各參保單位適應(yīng)我市參?；I資政策新的變化，我市稅務(wù)部門聯(lián)合醫(yī)保部門已及時(shí)發(fā)布《通告》（通告〔2024〕2號），調(diào)整申報(bào)繳納方式，一是調(diào)整年度工資申報(bào)，我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年度按自然年度執(zhí)行后，職工工資申報(bào)調(diào)整為：每年1月至12月所屬月份申報(bào)職工本人上年度月平均工資。二是調(diào)整月度繳費(fèi)申報(bào)，我市單位繳費(fèi)人在進(jìn)行月度繳費(fèi)申報(bào)時(shí)，企業(yè)單位繳費(fèi)人在電子稅務(wù)局選擇“用人單位日常繳費(fèi)工資申報(bào)”模塊進(jìn)行申報(bào)繳費(fèi)，在社保費(fèi)客戶端選擇“月度繳費(fèi)工資申報(bào)”模塊后，選擇“按人員申報(bào)繳費(fèi)工資”的模式進(jìn)行申報(bào)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)人繼續(xù)選擇分險(xiǎn)種申報(bào)模塊進(jìn)行申報(bào)繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和，無需進(jìn)行單位工資總額申報(bào)。三是調(diào)整歷史欠費(fèi)補(bǔ)繳渠道，單位繳費(fèi)人補(bǔ)繳屬期為2024年12月（含本月）以前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，需要到醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行申報(bào)后，通過電子稅務(wù)局或社保費(fèi)客戶端特殊繳費(fèi)模塊確認(rèn)申報(bào)并繳費(fèi)；補(bǔ)繳屬期為2025年1月（含本月）以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通過電子稅務(wù)局日常申報(bào)模塊或客戶端月度繳費(fèi)工資模塊申報(bào)并繳費(fèi)。

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保籌資和待遇保障政策的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號），自2025年起，我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保本地和異地就醫(yī)的住院保障待遇水平得到全面提升。

按照調(diào)整后的新政策規(guī)定，我市各等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“門檻費(fèi)”）分別為：職工醫(yī)保，一級及以下300元，二級500元，三級（含三甲）700元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一級及以下200元，二級400元，三級（含三甲）700元。其中，三甲醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低了200元；同時(shí)，繼續(xù)保留原年度內(nèi)多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減和對惡性腫瘤、傳染病、精神病等特殊疾病患者減免起付標(biāo)準(zhǔn)的傾斜政策。

在統(tǒng)籌支付比例（俗稱“報(bào)銷比例”）方面，調(diào)整后全市各等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例分別為：職工醫(yī)保，一級及以下88%，二級85%，三級（含三甲）80%；退休人員比在職人員提高5%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一級及以下83%，二級80%，三級（含三甲）70%。其中，三甲醫(yī)院的統(tǒng)籌支付比例職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，其他醫(yī)院的統(tǒng)籌支付比例也略有調(diào)整；普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“兩病”門診用藥保障及高值藥品待遇保障等政策不變，繼續(xù)按現(xiàn)行政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

由于異地就醫(yī)待遇政策是依據(jù)本地最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇政策設(shè)定的，隨著此次本地住院待遇保障政策的調(diào)整，我市異地就醫(yī)待遇政策也作出相應(yīng)調(diào)整。我市參保人員中異地長期居住的，按照本市調(diào)整后的住院待遇保障政策執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診和在異地急診搶救住院，起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按1500元執(zhí)行，統(tǒng)籌支付比例調(diào)整為：職工醫(yī)保70%（退休人員75%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%；未轉(zhuǎn)診且非急診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按2000元執(zhí)行，統(tǒng)籌支付比例調(diào)整為：職工醫(yī)保60%（退休人員65%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%；異地院前急診留觀發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按1500元執(zhí)行，統(tǒng)籌支付比例調(diào)整為：職工醫(yī)保60%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%?？傮w而言，本市參保人異地就醫(yī)的住院統(tǒng)籌支付比例提高了5個(gè)百分點(diǎn)。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號），自2025年起，執(zhí)行新版醫(yī)保藥品目錄。新版醫(yī)保藥品目錄共新增91種藥品，調(diào)整后，納入國家醫(yī)保目錄的藥品總數(shù)量達(dá)到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種；另有中藥飲片892種。新增藥品主要涉及腫瘤用藥、慢性病用藥、罕見病用藥等，對腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領(lǐng)域的藥品保障水平得到了明顯提升。值得注意的是，新版醫(yī)保藥品目錄中部分款抗癌藥品擴(kuò)大了適應(yīng)癥的醫(yī)保覆蓋范圍，其他部分藥品的限制性條件也有所放寬，這意味著將有更多的參?；颊呖梢允芤妗Ａ硗?，根據(jù)國家新版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況，納入我省、我市高值管理藥品清單的藥品也增加至219種，并開始全部實(shí)行電子處方流轉(zhuǎn)。參保群眾可通過點(diǎn)擊國家醫(yī)保局微信公眾號“微服務(wù)”“國家醫(yī)保藥品目錄查詢”和“‘國談藥’配備機(jī)構(gòu)查詢”，實(shí)時(shí)查詢新版醫(yī)保藥品目錄及協(xié)議期內(nèi)談判藥品配備機(jī)構(gòu)名單。

根據(jù)《關(guān)于落實(shí)積極生育支持措施做好生育醫(yī)療保障工作的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號），自2025年起，本市參保人員符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用（應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付的除外，下同）納入基本醫(yī)保門診保障范圍，按規(guī)定設(shè)置獨(dú)立的產(chǎn)前檢查類別，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，孕期內(nèi)最高支付限額2000元，超出部分按規(guī)定納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍；居民醫(yī)保報(bào)銷比例為60%，孕期內(nèi)最高支付限額1500元，超出部分按規(guī)定納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，執(zhí)行相應(yīng)等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院相同的報(bào)銷比例。全面取消住院分娩起付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，調(diào)整與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式，將住院分娩、計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原來的按單病種和限額結(jié)算調(diào)整為按病組（DRG）付費(fèi)結(jié)算。由職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬С龅纳t(yī)療費(fèi)用，計(jì)入本市基本醫(yī)保最高支付限額；超過最高支付限額的合規(guī)費(fèi)用，納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍并按規(guī)定支付。為加強(qiáng)新生兒醫(yī)療保障，新政在進(jìn)一步明確了“新生兒出生后90天內(nèi)由其監(jiān)護(hù)人按規(guī)定辦理參保登記并繳費(fèi)的，從出生之日起享有參保地居民醫(yī)保待遇，其繳費(fèi)到賬前所發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以結(jié)算報(bào)銷。完善醫(yī)保支付政策”的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要科學(xué)制定醫(yī)?？傤~，在付費(fèi)核心要素調(diào)整時(shí)，合理考慮按病種等付費(fèi)方式中的兒科因素。提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重癥等情況的新生兒病例，可自主申報(bào)特例單議，符合條件的給予合理補(bǔ)償。

另外，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于規(guī)范遼寧省輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和醫(yī)保支付政策的通知>的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號），自2025年起，將“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)支付范圍。其中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，按照乙類管理，以本市最高限價(jià)作為支付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人先行支付比例10%，支付次數(shù)限2次/人；參保人員在經(jīng)省衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的省內(nèi)具有開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按規(guī)定納入職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按項(xiàng)目單獨(dú)支付，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例分別為60%和50%。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知>的通知》（鞍醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號），自2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)將實(shí)行“激勵(lì)約束機(jī)制”。除享受醫(yī)療救助資助參保政策的困難群體外，全省統(tǒng)一設(shè)立大病保險(xiǎn)年度最高支付限額40萬元。對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的人員，之后每連續(xù)參保1年，可提高大病保險(xiǎn)年度最高支付限額4000元；對當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)年度最高支付限額4000元。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)，累計(jì)提高的總額不超過大病保險(xiǎn)年度最高支付限額的20%。通過適度提高大病保險(xiǎn)最高支付限額的方式來激勵(lì)連續(xù)參保人員和年度內(nèi)基金零報(bào)銷人員，應(yīng)該說是既在一定程度上回應(yīng)了部分群眾覺得自己連年參保也沒享受到什么激勵(lì)政策和自己參保繳費(fèi)了卻因?yàn)闆]生病沒享受到醫(yī)保待遇吃虧了的呼聲，使其在發(fā)生大病時(shí)能夠切實(shí)享受到政策的紅利，同時(shí)也兼顧了保持醫(yī)?；鸬钠胶夂途S護(hù)全體參保人的利益。

同時(shí)，自2025年開始，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保一年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月。參保人員可通過參照當(dāng)年參保地個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納斷保年度個(gè)人繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。這里要向廣大城鄉(xiāng)居民傳遞一個(gè)明確的信號：從2025年起，務(wù)必要按時(shí)、按規(guī)定參保繳費(fèi)。因?yàn)橐坏╁e(cuò)過了集中參保繳費(fèi)期甚至隨意地“棄保”“斷?！?，將面臨的不僅是眼前能不能享受醫(yī)保待遇的問題，對未來參保和醫(yī)保待遇享受也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。